メニュー 閉じる

contact us/お問い合わせ

ご相談やお悩みなどお気軽にお問い合わせください。

相談者様 必須お名前
必須ふりがな
任意性別 男性女性
介護が必要な方 必須お名前
必須ふりがな
任意性別 男性女性
必須年齢
必須都道府県
必須ご住所
必須メールアドレス
必須メールアドレス(確認用)
必須電話番号
必須メールと電話、どちらの連絡方法を希望しますか?
任意電話を選ばれた場合、ご希望の時間帯を教えてください。

(土日・早朝夜間も可)

例)4月1日(木)9時~12時、18時~22時、4月3日(土)7時~16時30分。もしくは平日の18時以降。


※可能なかぎり希望をご記入ください。

必須要介護認定の結果
必須介護が必要な方は、現在どこで生活していますか?
任意介護が必要な方の病歴や心身の状況 
任意介護者(介護に関わっているすべての方)の支援状況 
任意利用者(介護が必要な方)の希望
必須介護者の希望
任意その他に伝えておきたいこと
任意施設の所在地※複数チェック可
必須毎月にかけられる予算※医療費、おむつ代など生活全般に必要な金額
必須施設を選ぶまでの期間
必須介護サービスの利用者負担割合
任意施設に期待すること ※複数チェック可
任意入居者のデイサービスの利用について
任意老人ホームの入居についての本人の意向※慌てて確認する必要はありません

スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。