contact us/お問い合わせ ご相談やお悩みなどお気軽にお問い合わせください。 相談者様 必須お名前 必須ふりがな 任意性別 男性女性 介護が必要な方 必須お名前 必須ふりがな 任意性別 男性女性 必須年齢 必須都道府県 必須ご住所 必須メールアドレス 必須メールアドレス（確認用） 必須電話番号 必須メールと電話、どちらの連絡方法を希望しますか？ Eメール電話ZOOM（オンライン面談）どの相談方法でも 任意電話を選ばれた場合、ご希望の時間帯を教えてください。 （土日・早朝夜間も可） 例）4月1日（木）9時～12時、18時～22時、4月3日（土）7時～16時30分。もしくは平日の18時以降。 ※可能なかぎり希望をご記入ください。 必須要介護認定の結果 要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5要介護認定の申請中要介護認定を申請していない 必須介護が必要な方は、現在どこで生活していますか？ 自宅老人ホームに入居中入院中 任意介護が必要な方の病歴や心身の状況 任意介護者（介護に関わっているすべての方）の支援状況 任意利用者（介護が必要な方）の希望 必須介護者の希望 任意その他に伝えておきたいこと 任意施設の所在地※複数チェック可 車で15分以内に通える場所車で30分以内に通える場所車で60分以内に通える場所公共の交通機関で通える場所利用者（介護が必要な方）の希望を最優先したい 必須毎月にかけられる予算※医療費、おむつ代など生活全般に必要な金額 10万円未満10万円以上～12万円未満12万円以上～15万円未満15万円以上～18万円未満18万円以上～ 必須施設を選ぶまでの期間 １ヶ月以内１ヶ月～３ヶ月以内３ヶ月～１年以内１年以上～ 必須介護サービスの利用者負担割合 自己負担なし１割負担２割負担３割負担わからない 任意施設に期待すること ※複数チェック可 看取りまで対応してもらいたい認知症が重度化しても対応してもらいたい本人が楽しく過ごせるような環境看護師が日中常駐看護師が24時間常駐リハビリをしてもらいたいリハビリ後に自宅に連れて帰りたい 任意入居者のデイサービスの利用について 毎日利用してもよいと思っている週に3～5回程度なら利用してもよい週に1～3回程度なら利用してもよい利用したくないと思っている 任意老人ホームの入居についての本人の意向※慌てて確認する必要はありません 老人ホームの入居に納得している在宅生活を続けたいと思っている施設か？自宅か？？本人も迷っている本人の意向の確認が難しい スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。
